Выбор антигипертензивных препаратов

Основной положительный эффект антигипертензивной терапии связывают с самим фактом снижения АД и, как правило, он не зависит от класса препаратов, используемых для его снижения. Однако есть сведения, что определенные классы ЛС различаются по эффективности у особых групп пациентов. Препараты не идентичны по побочным эффектам, особенно у отдельных пациентов, а хорошая переносимость лечения пациентом служит основой выбора и успеха терапии.  Continue reading…

Ультразвук может повреждать генетический аппарат

Вред ультразвука
Удар по генотипу

Считавшийся безвредный ультразвук может повреждать генетический аппарат. К такому выводу пришли московские исследователи под руководством старшего научного сотрудника Отдела теоретических проблем Российской академии наук Петр Петрович Гаряев. Continue reading…

2044. Небиологический интеллект станет в миллиарды раз более разумным, чем биологический

Как изменится мир до 2099 года. В том, что именно так и будет сомневаться не приходится. Будущее с 2019 по 2099 год ученый расписал буквально по годам.

2019 – Провода и кабели для персональных и периферийных устройств любой сферы уйдут в прошлое.
Continue reading…

Комбинации антигипертензивных препаратов

Рекомендованные экспертами ESC-ESH в 2013 г. комбинации антигипертензивных препаратов. При необходимости используют трехкомпонентную антигипертензивную терапию (обычно это – блокатор кальциевых каналов тиазидовый диуретик ингибитор АПФ / сартан). Не рекомендуется комбинировать ингибитор АПФ с сартаном.

 

Противопоказания к использованию антигипертензивных препаратов

Таблица 22. Противопоказания к использованию антигипертензивных препаратов

Препарат Абсолютные

противопоказания

Относительные

противопоказания

Тиазидовые

диуретики

Подагра Метаболический синдром

Нарушение толерантности к глюкозе

Беременность

Гиперкальциемия

Гипокалиемия

Бета-адреноблокаторы Бронхиальная астма

Атрио-вентрикулярная блокада (2-3 степени)

Метаболический синдром

Нарушение толерантности к глюкозе

Высокая физическая активность

Хроническое обструктивное заболевание легких (кроме небиволола и карведилола)

Блокаторы кальциевых каналов

(дигидро-пиридиновые)

  Тахиартимии

Фракция изгнания левого желудочка < 40% (кроме амлодипина и фелодипина)

Блокаторы кальциевых каналов

(верапамил,

дилтиазем)

Атрио-вентрикулярная блокада (2-3 степени, трифасцикулярная)

Фракция изгнания левого желудочка < 40%

 
Ингибиторы АПФ Беременность

Ангионевротический отек

Гиперкалиемия

2-сторонний стеноз почечных артерий

Женщины детородного возраста
Сартаны Беременность

Гиперкалиемия

2-сторонний стеноз почечных артерий

Женщины детородного возраста
Антагонисты

минералокортикоидных рецепторов

СКФ < 30 мл/мин

Гиперкалиемия

 

Выбор антигипертензивных препаратов при отдельных сопутствующих состояниях

В таблице 21 представлены рекомендованные экспертами ESC-ESH в 2013 г. подходы к выбору анти-гипертензивных препаратов при наличии сопутствующих состояний. Таблица 22 суммирует противопоказания к использованию различных классов антигипертензивных препаратов.

Таблица 21. Выбор антигипертензивных препаратов при отдельных сопутствующих состояниях.

Сопутствующее состояние Препараты
Бессиптомные поражения:
Гипертрофия левого желудочка

Бессимптомный атеросклероз

Микроальбуминурия

Снижение функции почек

Ингибитор АПФ, БКК *, сартан

БКК, ингибитор АПФ

Ингибитор АПФ, сартан

Ингибитор АПФ, сартан

Клинически-выраженные сопутствующие поражения:
Инсульт в анамнезе

 

Инфаркт миокарда в анамнезе

Стенокардия

Хроническая сердечная недостаточность

Аневризма аорты

Фибрилляция предсердий (для предупреждения эпизодов)

Фибрилляция предсердий (для контроля частоты ритма желудочков)

Явная протеинурия, терминальная стадия заболеваний почек (диализ)

Поражение периферических артерий

Любой препарат, эффективно снижающий АД

β-АБ, ингибитор АПФ, сартан

β-АБ, БКК

Диуретик, β-АБ, ингибитор АПФ, сартан, антагонист альдостерона

β-АБ

Сартан, ингибитор АПФ, β-АБ, антагонист альдостерона

β-АБ, не-дигидропиридиновый БКК

 

Ингибитор АПФ, сартан

 

Ингибитор АПФ, БКК

Прочие:
Изолированная систолическая АГ (у пожилых)

Метаболический синдром

Сахарный диабет

Беременность

Лица с черным цветом кожи

Диуретик, БКК

 

Ингибитор АПФ, сартан, БКК

Ингибитор АПФ, сартан

Метилдофа, β-АБ, БКК

Диуретик, БКК

Антигипертензивные препараты «второй линии»

Таблица 20. Антигипертензивные препараты «второй линии»

Название Дозы (мг/сут) Кратность приема
Альфа1-адреноблокаторы
Доксазозин *

Празозин *

1-16

1-20

1

2-3

Агонисты альфа-рецепторов центрального действия
Клонидин

Метилдопа

0,075-0,9

250-2000

2-4

2

Агонисты имидазолиновых рецепторов
Моксонидин 0,2-0,6 1
Прямые ингибиторы ренина
Алискирен 150-300 1
Место препаратов «второй линии» при АГ в 2014 г.:

  • Эти препараты обладают достаточным по выраженности антигипертензивным эффектом. Кроме того, ряду из них присущи дополнительные благоприятные свойства (например, метаболическая нейтральность или даже позитивные эффекты на липидный и гликемический профиль). Однако ввиду отсутствия данных представительных рандомизированных исследований о благоприятном влиянии на сердечно-сосудистый прогноз, эти средства в лечении АГ обычно занимают вспомогательную позицию (применяются в качестве дополнения к основным классам антигипертензивных препаратов)
  • Альфа1-адреноблокаторы более широкое применение находят у лиц с АГ, имеющих аденому предстательной железы
  • Применение клофелина ограничено его известными побочными эффектами (седация, сухость во рту)
  • Метилдофа является препаратом выбора в лечении АГ при беременности
  • Моксонидин преимущественно может использоваться в комбинированном антигипертензивном лечении у лиц с АГ и сопутствующими сахарным диабетом, метаболическим синдромом, а также при сниженной функции почек
  • Алискирен в настоящее время применяется главным образом в лечении неосложненной АГ. Его не следует комбинировать с ингибиторами АПФ и сартанами

Примечание. * — могут вызывать ортостатическую гипотензию.

 

У лиц с АГ в целом (и у пожилых больных, в частности) могут быть использованы любые из перечисленных 5 классов базисных антигипертензивных средств.β-адреноблокаторы не рассматриваются сейчас как антигипертензивные средства выбора для пожилых пациентов с неосложненной АГ, однако они должны быть назначены лицам, перенесшим инфаркт миокарда (особенно в течение ближайших 1-3 лет), а также у тех, кто имеет сопутствующую хроническую сердечную недостаточность.

Бета-адреноблокаторы при АГ

Таблица 19. Бета-адреноблокаторы при АГ

Название Дозы (мг/сут) Кратность приема
Кардиоселективные
Атенолол

Бетаксолол

Бисопролол

Метопролол

Небиволол

25-100

5-20

2,5-10

50-200

2,5-10

1-2

1

1

2

1

Некардиоселективные
Пропранолол

Карведилол *

Лабеталол *

20-240

12,5-50

200-1200

2-3

1-2

2

Место бета-адреноблокаторов при АГ в 2014 г.:

  • Бета-адреноблокаторы сохраняют позиции одного из ведущих классов лекарственных препаратов в лечении АГ
  • Их выбор в особенности оправдан у лиц, перенесших инфаркт миокарда, имеющих стенокардию, хроническую сердечную недостаточность, нарушения ритма сердца, хроническое заболевание почек
  • Они представляют эффективный антигипертензивный подход также у лиц (1) молодого и среднего возраста; (2) с признаками гиперсимпатикотонии (тахикардия, гиперкинетический гемодинамический синдром); (3) гипертиреоз; (4) мигрень; (5) глаукому
  • Применение бета-адреноблокаторов в лечении АГ вполне оправдано у пожилых лиц, если имеются показания к «вторичной профилактике» сердечно-сосудистых заболеваний (т.е. сопутствующие ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность). Их место для «первичной профилактики» у пожилых менее ясно
  • Бета-адреноблокаторы снижают активность как симпатической нервной системы, так и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
  • Вазодилатирующие бета-адреноблокаторы (карведилол, небиволол), как и ингибиторы АПФ и сартаны, снижают центральное аортальное давление в большей степени, чем брахиальное давление. Карведилол и небиволол обладают менее выраженными метаболическими побочными эффектами в сравнении с другими представителями бета-адреноблокаторов, ввиду чего рассматриваются как препараты выбора для лиц с сахарным диабетом, которым показано применение бета-адреноблокаторов
  • Как и ингибиторы АПФ и сартаны, все бета-адреноблокаторы в меньшей степени снижают АД у лиц с черным цветом кожи (в то же время, блокаторы кальциевых каналов и диуретики у них более эффективны)

Примечания: * — препараты с альфа-адреноблокирующей активностью

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Таблица 18. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (сартаны) при АГ

Название Дозы (мг/сут) Кратность приема
АзилсартанВалсартан

Ирбесартан

Кандесартан

Лосартан

Олмесартан

Телмисартан

Эпросартан

40-8080-320

150-300

8-32

50-100

20-40

40-80

400-800

11-2

1

1

1-2

1

1

1-2

Место сартанов при АГ в 2014 г.:

  • В течение последних лет существенно расширяется применение этого класса при АГ, в т.ч. как препаратов для первого назначения
  • Имеют плацебо-подобную переносимость.
  • Высоко безопасны (в том числе, не увеличивают онкологический риск)
  • В той же мере, что и ингибиторы АПФ, снижают риск развития инфаркта миокарда.
  • Обладают доказанной разноплановой органопротекцией,  свидетельствами улучшения сердечно-сосудистого, цереброваскулярного и почечного прогноза.
  • В сочетании с амлодипином, как и ингибиторы АПФ, способствуют уменьшению периферических отеков
  • При АГ широко используются в 2- и 3- компонентных фиксированных комбинациях (сартан тиазидный диуретик блокатор кальциевых каналов)
  • Могут назначаться «впереди ингибиторов АПФ» при (1) неосложненной АГ; (2) АГ у больных сахарным диабетом 2 типа при наличии диабетической нефропатии
  • Применяются «при непереносимости ингибиторов АПФ» при (1) ишемической болезни сердца; (2) хронической сердечной недостаточности; (3) сахарном диабете 2 типа без поражения почек; (4) сахарном диабете 1 типа независимо от наличия поражения почек. Место сартанов «при непереносимости ингибиторов АПФ» при перечисленных состояниях связано не с тем, что они по сравнению с ингибиторами АПФ обеспечивают меньший уровень органопротекции, но  лишь с тем, что сартаны у подобных больных менее изучены (имеют меньший объем данных «доказательной медицины»)

Ингибиторы АПФ в лечении АГ

Таблица 17. Ингибиторы АПФ в лечении АГ

Название Дозы (мг/сут) Кратность приема Примечания
Зофеноприл

Каптоприл

Квинаприл

Лизиноприл

Моэксиприл

Периндоприл

Рамиприл

Спираприл

Трандолаприл

Фозиноприл

Эналаприл

30-60

25-100

10-80

10-40

7,5-30

5-10

2,5-20

6

1-4

10-40

5-40

1

2-3

1-2

1-2

1

1

1-2

1

1

1-2

2

Могут вызывать гиперкалиемию у лиц со сниженной функцией почек, а также у тех, кто одновременно принимает калий-сберегающие диуретики. У лиц с креатинином сыворотки крови >220 мкмоль/л дозу ингибиторов АПФ следует уменьшить
Место ингибиторов АПФ при АГ в 2014 г.:

  • Широко применяются в лечении больных АГ, ишемической болезнью сердца (как при острых, так и при хронических ее формах), хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, ХЗП
  • Обладают огромной «доказательной базой» по разноплановой органопротекции (вазо-, кардио-, рено-, церебропротекции), по улучшению сердечно-сосудистого прогноза у больных с перечисленными выше состояниями
  • У 10-15% лиц, получающих ингибиторы АПФ, может развиваться кашель (что рассматривается экспертами как «побочный эффект класса»)
  • В лечении АГ получили распространение различные фиксированные комбинации ингибиторов АПФ (с диуретиками, БКК)